事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040590AA734F9794
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26CD27760556A701
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アローゼン顆粒2包1日1回就寝前4日分で8包調剤しなければならないところ4包しか調剤されていなかったが、監査時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26F3E964E091EE9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスカビル投与1時間前後に投与する生食の輸液速度を誤って投与していた。夜勤で生食投与開始し、日勤者が輸液速度を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H867C85311471A8CC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオステリングリーン2本、1日3〜4回で払い出しのところ、1本しか入っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BEFEC9AE6B450E4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル12筒払い出すべきところ、10筒しか払い出さなかった。1箱に4筒入っているところ、そのときは5筒入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF3F010FBD36CD1F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
HS内服の配薬後に翌日の眠前より内服予定であった薬を確認すると、薬が足りないことに気づいた。リフレックス15m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD7F4B9C36006EE6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
払出注射の調剤時に、デカドロン注3.3mg 1mL 2Aのところ、1Aしか調剤しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7D0CD8D4E3D6D18
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液100ml 1V, カルチコール注射液 1A の処方で、カルチコールがピッキングマシーンで取り揃え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2F647D6DCA02E7C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事