事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯中にICU看護師より電話があり。Rp5のデパス(粉)不眠時の薬袋に、Rp3朝食後(粉)の薬が入ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B392B5F853099C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマート通常1日3回錠のところ1日1回3錠で払い出してしまった。転棟の際、病棟の担当薬剤師が初回面談をした際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E967DB23E92509D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミノレバン1Vに強力ネオミノファーゲンシー2Vを混注し投与する予定であったものの、アミノレバン1Vを2Vと誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95ADA3F2BEB7B675
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナウゼリンDSが頓用で1回1.5gと過量であったが、1日3回と勘違いし、そのまま調剤してしまった。翌朝の処方チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA9499BA87BFA723
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤鑑査時、薬剤錠数の間違えを見落としてしまい、病棟へあがってしまった。(ダイアモックス1日分のところ、14日...