事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152EB5C0C8A6A706
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緩和ケア病床入院中、生食16ml＋ドルミカム4ml時間1．5mlをシリンジポンプから実施の指示がでていた。当院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274924EFFB0F6CC2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体腫瘍で手術した患者。右内頸に中心静脈カテーテル挿入中であり、輸液ポンプにて本体管理していた。レベルはGC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2ADBE6197127AC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で交換した高カロリー輸液の流量が間違っていたことを日勤帯の受け持ち看護師が発見。本来２本キープのため83...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378F257F7CBCCB54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
精神科、電気痙攣療法の外回り介助についた。朝、麻酔器の配管を行う際に、「酸素」「笑気」「空気」「吸引」の配管は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47CFA84FEAE109D0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の使用が確定しておらず、組み立てが入院直前となった。組み立てを2人で行ったが、医師に設定の確認を依頼した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49D6D882FF0DB20D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回り介助についた。１〜５件目は針生検であり、６件目はESWL（体外衝撃波腎尿管結石破砕術）であったため、朝、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5D50D045572825
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素投与経路を変更する際に、確認が不足していたため、酸素ボンベが閉塞のままになっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DF69F65D86066D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロードーズの注射筒のところをプラスチバッグの注射筒が調剤してあり、監査で見逃してしまった。患者が気が付き電話あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6273985FC5F9F53D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化管外科でデモのカメラを使用する予定であった。前日連絡を受けたが、中勤帯であったため黄色の板の予定表に記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664EF9FF2820221F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術外回り準備のため、８時に準備を始めたが、部屋を間違えており、気付いた時には、すでに１５分経過していた。その...
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