事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A22DDFCD8F030EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示読み合わせの時にラベルとの照らし合わせが不十分であり、削除になっていた薬剤に気づかず印を付けないでいた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F3E964E091EE9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホスカビル投与１時間前後に投与する生食の輸液速度を誤って投与していた。夜勤で生食投与開始し、日勤者が輸液速度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358E8D6B3D272FA3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書き指示書に【フィブロガミン×１ 1Hで】と記載あり。(フィブロガミン１V 溶解液4ml) 溶解液にて溶解し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E572FCA79031E77
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法投与をポートから行っていた。15時23分に5-FUのリザーバーポンプに、レベル3の看護師にてつなぎ変え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5165A46521BD8161
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
09：：00 注射を混注するため点滴オーダー版を見ながら、薬剤を注射カートから取りそろえる。混注台で点滴版と取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57500AB2391E7319
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、患者にエトポシドの投与があった。オーダーは‘エトポシド９００ｍｇ ＤＩＶ４ｍｌ／時 メイン側管から１２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69694AD392F137CB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌に対する化学療法（５−ＦＵ，シスプラチン）後、骨髄抑制により熱発している患者へダラシンＳの投与の指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78400D860E567214
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精巣癌にてＢＥＰ療法２クール目施行（中心静脈点滴）であり、１１時から開始のラステット１９０ｍｇ、ブドウ糖５％５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H842255837E55DF92
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は持続点滴施行中でフィルターつきのルートを使用していた。当日、ベニロン投与の指示があり側管から繋ぎ投与した...
▲
page
top