事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C65A232636C4A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノバンを持続注入患者。シリンジポンプのアラームが鳴ったため、処置室に戻り処置台に置いてあったドブポンシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15BB492CEC2404B5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター1A+生食20mlivの指示と、ソリタT3にプロスタンディン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3613B7546DD4B042
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院、緊急手術をした患者の術直後を受け持った。帰室後状態も安定しておらず、指示の確認が煩雑な状態であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F61680CD13ECF5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部症状があり当日朝より絶食、補液施行中の患者。日勤者より本日補液が3本あると申し送られていたが、オーダーされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C64B335EC91A751
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌、膀胱浸潤、肝転移で、人工肛門造設、尿路変更、虫垂切除術を施行した患者。前日より腹部緊満、嘔気・嘔吐あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E4EF5A23FBDF0E8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AML再発で急性膵炎を併発している患者に8時、15時、23時にミラクリッド注射液5万単位+生食100ml施行の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52AB8F8454806136
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜で入院の患者。深夜で出勤し、定時の静脈注射の読み合わせを行い、ダブルチェックで確認した。6時の定時注射を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H613B70A393B7D770
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了後2時間後に注射薬実施確認をしていたところ透析中コアヒビターの点滴以外に透析中グリセレブと透析終了後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H754F6F62CF26FEC6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時15分からKN5ml/h→40ml/hへ変更後、12時40分に前日からのKN200mlなくなり交換する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91C77FC40CBAC852
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳神経外科クリッピング術の外回り介助についた。患者が卵アレルギーであったため、麻酔科医師に確認したところ、プロ...