事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0257B398F14828A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のＷチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)１A筋注の指示だったが、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BB0CDF0633E0D8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B2BA6898248CC3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病のある患者。毎食前の血糖測定とヒューマリンＲのスケール打ちの指示があった。７：２０患者の元へ行き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E02C14E567D7A7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
安静解除後の食事前にope当日は本来中止のはずのインスリン９単位施行してしまっていた。リーダーに指摘され気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598E7856DB6C7050
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時眠前に血糖測定しインスリンのスケールうちをしている患者の実績実施の画面で、血糖値がスケールにかからなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E8C8BF9CEEE593E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内分泌代謝科より予約定数注の指示でネスプ３０μｇ／ｍｌシリンジ皮下注射のオーダーがされていた。前日の勤務者がワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718C9259EDF53468
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で婦人科の患者を受け持っていた。１０時にクレキサン皮下注の情報は朝の時点でとっていた。しかし、１０時前から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8348FD3D20A10DF8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを血糖スケールにて看護師管理で投与していた患者。21時の血糖測定をおこない、インスリンをカーデックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA043532DDD62B292
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分のサンドスタチン皮下注射を誤って側管静注してしまう。その後患者から他看護師に対して「今日は注射（皮下注射）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7EDCA1697D42450
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
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