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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01772008D88024E3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480554127EA9622
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6F61DCB50E66F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D1C6DEA4E292D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定と違う注射が処方されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152EB5C0C8A6A706
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緩和ケア病床入院中、生食16ml+ドルミカム4ml時間1.5mlをシリンジポンプから実施の指示がでていた。当院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B9E787E99C75E7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌外科・甲状腺悪性腫瘍手術についた。日勤看護師より器械の申し送りを受け、手術終了後に器械カウントを行いステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A08F3539B9B2C64
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清拭時AVインパルスを止め、清拭後AVインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3A6CAC7C604598
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274924EFFB0F6CC2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下垂体腫瘍で手術した患者。右内頸に中心静脈カテーテル挿入中であり、輸液ポンプにて本体管理していた。レベルはGC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B9E24D383CCED4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。