事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004FCA1448DA9D36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14232D9C40F23586
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制でＧ−ＣＳＦを投与予定の患者を二人受け持っており、１人はノイトロジンもう１人がグラン投与の予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C96E47671B64727
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で膵臓全摘後の患者を受け持っていた。２２時のメイン更新時、オーダリング上の処方画面を確認し、処方通りメイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H555B0B836AF5BB6D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの内服薬（夕‐内服分）を同姓の患者Ｂの配薬ボックスにセットしてしまった。翌日の日勤帯にて薬剤師により発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A7F0F2A296F45B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時、翌日より開始予定のＧＣ療法（ゲムシタビン＋シスプラチン）のレジメンのオーダリング施行。この時当初カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D1A6C8E04522BDB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりナースコールあり訪室．「薬落としちゃったから飲めてないんだわ」と言われたため，薬を探したが見あたらず再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97164AF9C1472CB1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者の夜勤帯勤務の看護師は９時に投与予定の補液の点滴を、指差呼称行い準備を行った。その後、混注したビタメジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C267A886AB85D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部消化器外科、直腸切断術にて、麻酔導入時、血圧60台、心拍数40と低下した。その後、医師が行った事を確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2C71480F604507E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は指示されたラシックス注の単位をシリンジで吸ってから、先輩看護師にダブルチェックを依頼しようとしていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDE1392A877E37E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
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