事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BC778DCD2D050D5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が手術室から21:45頃帰室。22時頃に麻酔科医がレスピの設定を行い、PEEPを3とした。設定の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF0237CF1F1F352A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺がんに対して化学療法中の患者。9日前に狭心症発作を起こし経過観察されていたが、準夜のラウンド時に胸の絞扼感訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H555B0B836AF5BB6D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの内服薬(夕‐内服分)を同姓の患者Bの配薬ボックスにセットしてしまった。翌日の日勤帯にて薬剤師により発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004FCA1448DA9D36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDE1392A877E37E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D1A6C8E04522BDB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりナースコールあり訪室.「薬落としちゃったから飲めてないんだわ」と言われたため,薬を探したが見あたらず再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9C267A886AB85D6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部消化器外科、直腸切断術にて、麻酔導入時、血圧60台、心拍数40と低下した。その後、医師が行った事を確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6561761B74238E22
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離乳中期卵禁止に卵うどんを配膳した。母親が気づき、病棟から連絡を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344F59FC089C82DB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルJCS−300。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A8D99684AA189DF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事