事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1764D14EDE2D0B29
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「タリオン錠１０ｍｇ→タナトリル錠５ｍｇ」を調剤してしまった。いつもなら、棚番を確認するのだが、うっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1794D182CAE67475
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADFC8DB90F85224
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C33CAEFBBAA3927
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬与薬法の確認時、臨時でワーファリン錠、ノルバスク錠処方があった。持参薬でもワーファリン錠とノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238A7C6E939EA4A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤時、「ムコダイン錠→ムコソルバン錠」にて調剤。鑑査時発見される。薬品名が似ている為、うっかり見間違えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243B30D07A299938
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤時、「ムコソルバン錠→ムコスタ錠」にて調剤。鑑査時発見される。薬品名のよく似ている”ムコスタ錠・ムコソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D335CA2949A3A1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬セット時、イソゾール注のオーダーのところ、イトリゾール注を払い出し。 病棟にて看護師により発見。正しい薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H306589079DE0A633
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプを調剤中、数名の患者のアラームが鳴り、作業を中断して、対応した。調剤再開後、ハンプの生食残り8mlを吸っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38E4D79934D19AAF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌術後の患者。経腸栄養をしていたが、食事開始。２日後より内服薬も注入から経口内服へ変更となっている。内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39572BE1B54B56E4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時の緊急処方『酸化マグネシウム(0.5g/包) 3ｇ 分3 4日分』が、12包不足していると、翌日当直時に...
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