事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0FCF98659895AF
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをＰＤＡで確認し施行したが、後日ＰＤＡの実績入力漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H306589079DE0A633
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプを調剤中、数名の患者のアラームが鳴り、作業を中断して、対応した。調剤再開後、ハンプの生食残り8mlを吸っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F788992A5FC42A
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
タキソール初回の患者。初回投与時はアレルギーショックなど起こしやすいので、投与前よりモニター装着して投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H514F4A4AE8FDAAF6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科的手洗い後、ガウン着用し三連盤を外回り看護師にあげてもらっていた際に一脚だけ上がっておらず三連盤が倒れそう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CFDB3A56DF06E0
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
敗血症にてＲ鼠径部よりＩＶＨより点滴している患者。アルブミナーを実施時、ＰＤＡを通し患者確認をしたがパソコン上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FA386C3C359CEF
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ESWLの外回りにつき、患者を迎えにいった際、患者が指輪をしていることに気づかずに手術受付を行った。乗り換えホ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AD5DC975AA62A0A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時更新分のメインの調剤（５％ブドウ糖５００ｍｌ、ダルテパリン２０００単位、ヒューマリンＲ２単位）を準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H628F1BD61FE21D8A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析を自己管理している患者。19時ダイアニール、7時エクストラニール投与していた。患者に言われた必要物品、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C3841351A043D15
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
流動食で、乳製品禁止のコメントがある患者に牛乳を準備していた。配膳前に、病棟の看護師が気づき、患者には配膳され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FB2FD7B6605E324
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パソコン上身長・体重の入力をし、医師が書いた化学療法実施連絡票を確認したところ、実際の体重より１０kg以上の差...
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