事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070BB5A0E880B4CC
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
06:00‐08:00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319C702D071B9846
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管内挿管を行う患者が入室となり、受け持ち看護師がアンビューバックを組み立て、準備した。その際、アンビューバッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EC9EDC84B14C061
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養投与中の患者で内服を注入で投与していた。内服の薬を先に準備し、後でPDAで患者認証しようとしていた。他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F913ACE8BC95DD
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
FFPを解凍しようと加温器内にFFPを入れた。加温器の水を交換したばかりで水温が低かった。加温器のスイッチを入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56DDB749D1785C5
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、20時半頃横並びの4人の患者(間1床空きあり)の休憩交代を行った。一番端の患者はベッド上でファーラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB53619FBAFDE4F49
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
医師のカルテより、患者が精神科受診にて鬱病の診断を受けていることは知っていた。また、前勤務者からの申し送りにて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD63F17CEE9319A8
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
06:00‐08:00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...