事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1AA69685E6B935
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASDHに対し穿頭洗浄術を行った患者。ポタコールRを持続で30ml/Hで投与していた。日勤帯でCT・レントゲン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114544BF80E6EAFA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡の画像ファイリングを検査終了後に撮影終了にしたが、画像が保存されていなかった。上部内視鏡検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139ECD458517FA3E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E4B7526D35D772
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析のプライミング（準備中：生理食塩液で回路内を洗浄・充填）での回路の組み立て時にＶチャンバー上部の生食排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219D8888C9131078
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時頃夜勤スタッフより、メインの流量60ml/ｈが40ml/ｈになっていると指摘をうけた。18時頃他スタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299411AAFCBD5D36
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳幹出血にて加療中の患者。メインソルデム３Aの流量指示が60ml/hであったところ、40ml/hになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC8DAFD4CD36906
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前にオペガンハイ準備の段階で、二段針が緩みがないかを確認しながらエア抜きをおこなっていたが、粘だん物質のオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521D512226EFD729
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下肢静脈瘤の手術後、使用した針の本数を確認して危険物入れに廃棄した。その後、ストリッピングの小さな器械はなくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H531C22B29A67530B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入時、ＰＣＧ持続点滴１０ｍｌ／Ｈを２０ｍｌ／Ｈにポンプ変更時にしたと思われる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EA50028A1941E1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源が切れたことによる点滴投与ミス。心筋梗塞のＰＣＩスタンバイの患者で輸液ポンプでヘパリン入りの点...
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