事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01411692A91B40A1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの栓を開け忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F171421C82AEB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B155E09762A57
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFD07B23B220F34
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B739D7463ED8E89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺を行うため、医師の指示にてベッド頭部挙上を行ったが、その際、頭部右側のベッド柵と点滴用シーリングアーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293054ABC5FE399E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児。入浴中スタンバイ状態にして入浴。入浴中に気管カニューレが抜けてしまうトラブルあり。注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DDE5A1F258C16D3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管用のトラックケアを気管切開患者に装着。他看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFC1881D619E30B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECGモニターの波形が術前と異なっており、リーダー看護師へ報告し、異常波形ではないため経過観察していた。勤務交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3851DD13CD68BF79
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15：40他の児の処置中、主治医よりブレンダーの設定を変更した（FiO2 0.4→0.3 1リットル）と聞き確...
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