事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2ABD189062210AD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C6C8B5315888A3C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド移動の際、輸液ポンプから輸液ルートを外して移動する。クレンメが開いており輸液が過剰投与された。ソルデム3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7B4A45DE2370A7A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週金曜日の起床時にフォサマックを内服している患者。内服指示書が新しいページになっていたが、フォサマック内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF40BE16B39F86D2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ERCPと砕石術を行った。検査室で主治医が受け持ち看護師Aに、翌日昼から食事開始と口頭で指示した。病棟へ戻って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED3EEFF4AEC27A79
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分採血にて、K:3.23にてKCL10meq+生食40ml/h×2との示指があった。シリンジポンプで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83112BF945CD9043
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内感染、胎児機能不全で帝王切開行われる。患者の子宮内感染治療のため、抗生剤の投与は3剤で行われ、時間指定も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDFD1E0DC3683133
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
麻酔科より食事の欠食指示あり、日勤の担当看護師が欠食説明したがパソコン上中止し忘れた。深夜帯3:00頃に欠食に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125CB67A747C6C59
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴ボックスを確認したところ、WRC前の前投薬サクシゾンが残っていることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147AEC5049EF410A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CI・心内血栓で入院中の患者。嚥下食の食介後、内服薬のダブルチェックを他NSと行う。デパケンシロップが足りない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3F33412D557195C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置針挿入部の前腕腫脹有り。クーリングで経過観察し改善した