事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA2FDD4C2158BBA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病棟看護師より、米飯が冷たいとの連絡があった。看護師から患者本人に報告し、お詫びをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D1C6DEA4E292D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定と違う注射が処方されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E536C34F13890A6
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
サラダの中にビニール片が混じっていたと患者から報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100D9BBDAEB24F91
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時頃、就寝前のレベミル施行時、患者本人から前夜注射したかと問われ、注射指示票を見ると施行サインが無かった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D9C923F68493402
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
水曜日の選択メニューの表紙を作成する時に、Aメニューが『豚肉のソテー定食』、Bメニューが『魚の梅しそ焼き定食』...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E8A30C9DA921EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に診察前の採血・レミケードの点滴(1.5時間)の指示があり内科処置室で開始(166ml/h)した。終了予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ABA64CA9969A3C7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、入院時より頭重感と倦怠感を訴えていたが、身の回りのことは自分で行なえていた。そのため内服を自己管理して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42AD4DF06688E155
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌のXELOXが予定されていた。前日のリーダーはXELOXの治療の理解がないまま指示をPC上でのみ確認し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42AF6D98FF570C97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
除痛目的でフェンタニルが持続投与されている患者.単独投与の抗生剤をつなぐ際に患者に一番近いシュアプラグに接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F3FB768F7D3323
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児は、出生後4日目にルチーンでケーツーシロップを内服する。業務板には4日目のケーツー内服の欄に名前はなかっ...