事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
193件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB47CFF4E3E0A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の注射処方の量間違い。１日量が１回量となって、記入されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040590AA734F9794
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041AB468BBAD15D4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042124F06BD6A520
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D62DF734B950A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖（来院時血糖値４９５ｍｇ／ｄｌ）・意識障害で来院し生食５００ｍｌを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D3F566B98D1589
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ユーロジン錠を粉砕指示の処方。錠剤調剤者がユーロジン錠を用意し、散剤調剤へ処方箋・薬袋と共に送った。散剤調剤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯中にＩＣＵ看護師より電話があり。Ｒｐ５のデパス（粉）不眠時の薬袋に、Ｒｐ３朝食後（粉）の薬が入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C61ABB231C8E42
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
エプリッチ２個／食提供の患者にエプリッチが１個しか提供されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC5761C146921FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服一日管理トレーニング開始していた。 昼食後、トレー内を確認すると夕食前の食前薬がなく、本人に尋ねたが不明瞭...
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