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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042124F06BD6A520
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D3F566B98D1589
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユーロジン錠を粉砕指示の処方。錠剤調剤者がユーロジン錠を用意し、散剤調剤へ処方箋・薬袋と共に送った。散剤調剤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯中にICU看護師より電話があり。Rp5のデパス(粉)不眠時の薬袋に、Rp3朝食後(粉)の薬が入ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFEFB18672CD1E8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
パクリタキセルの前投薬として、レスタミン錠(10mg)5錠の処方があった。レスタミン錠(10mg)は、5錠包装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12BF9F0A25854124
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の回収した薬でパナルジン棚の中にビオフェルミン錠が、リスモダンR棚の中にトロノームU錠それぞれ1錠と2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADFC8DB90F85224
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2C525EE0638C98
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオスリー配合錠を処方された患者に対してマグラックス錠を調剤し,鑑査者も気づかず病棟に払い出しとなった。同日、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C68E32BE136B526
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
べプリコール錠が調剤されるべき処方をタンボコール錠で調剤した。 2日間間違った内容を服用した。 処方変更の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F7A2328BE156B08
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーチスト1.25mgで調剤するべきところアーチスト2.5mgを調剤し病棟に交付した。本来調剤と鑑査は別の者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204F0AD3A3AB393F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与後5日目であったが、制吐剤としてイメンド80mgが処方された。本来イメンド80mgは抗がん剤投与初...