事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC3E21775E5360
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の内服を確認後、コットの頭元に置くと数が多いため紛失してしまう、児を傷つけてしまう可能性があると判断し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C433D9DF70DE47
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
出血性脳梗塞と心内血栓にて入院加療中の患者。スロンノンHIにて抗凝固療法を行っていた。17:30ごろにスロンノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E486048E648368
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと2人で指示簿を確認。「アタP(25)1A+NS10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010121AB928A94CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服wチェック時はWF量3mgの指示であった。昼頃、当直医来棟し受け持ちがヘパリン中止の指示口頭にて受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0127B40CDFEE0D8E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配薬している時に薬を1種類渡し忘れそうになった。処方箋で確認して1種類足りないことが判明して、全て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01321FF860A11C06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01411692A91B40A1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの栓を開け忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014FBA63108913E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったTS3 500に入れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01772008D88024E3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01844D8004332731
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
造血幹細胞移植予定であり、本日より加熱食開始予定であったが、当日朝エネルギーコントロール食がオーダーされている...