事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB7E20FD372EE3CC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ上は中止の指示であったが、深夜の看護師から、持参薬続行の申し送りを受け、その日の昼、夕と内服させてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2BAF3C793AAA562
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を投与し忘れていて、準夜勤務の先輩看護師に「与薬忘れてるよ」と報告を受けた。他の薬剤は１日３回だったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2971B5ABEA471F5F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時、翌日10時までの点滴の指示あり、18時すぎに点滴交換施行。3時、訪室すると点滴が空っぽになっている。3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E3C8673E8C47DCE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時頃、病棟ラウンドで訪床した際、人工呼吸器回路の呼気と吸気が逆接続であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1804641CCAF21A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯不穏行動ありプロポフォール0.5ml/hにて1時台より開始し、4時に転倒されプロポフォール2ml/hにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H675D5AFB77505277
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はフルデカシン2Vの指示をカルテに記載したが、看護師は1Vを患者に注射した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC2E930E8E37996E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔、洗浄ドレナージ後の患者。10時の主治医の創部包交後、リザーバーマスクＦｉＯ２100％流量6Ｌ／ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFDDE7DE1EDD9A77
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者が患者の所に訪室し、点滴を確認した所、点滴の内容がポタコールＲでなければならないところビーフリードになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC0351F2690FF08E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の滴下状況の確認を怠り、点滴の滴下終了が予定よりも2時間30分早く終了してしまった。 点滴は生理食塩液50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189533CD8770402F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻経管チューブよりシリンジで内服薬注入する際、抵抗があったが圧をかけて注入した。その際、内服薬でチューブが閉...
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