事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FC8DAFD4CD36906
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術前にオペガンハイ準備の段階で、二段針が緩みがないかを確認しながらエア抜きをおこなっていたが、粘だん物質のオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A05A770D42C60
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の注入食準備の際、注入食準備カートの台の上に当患者の夕食後内服薬一包(ノルバスク1錠、プレタール2錠)がおい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C3944FBBBED93D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前々日に当病棟に転棟した。患者は結腸切除の紙パスで医師の指示に、高齢であり、絶食中であること、翌日の手術が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDF3D83DF374755E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CECE4B38D61CE36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3EF3EFE249463B8
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
新鮮凍結血漿B型(5単位)発注すべき所をO型(5単位)を発注してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C3841351A043D15
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
流動食で、乳製品禁止のコメントがある患者に牛乳を準備していた。配膳前に、病棟の看護師が気づき、患者には配膳され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55561BDFEC159A9F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤 ステント術後当日、入室時から圧迫止血バンドを使用している事を確認した。当事者は医師の指示で圧迫止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6884832FF7437C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
サンドスタチン皮下注用100ug1A×2回(10時、21時)投与中であったが、21時分が冷所に残っているところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H412F8C41BC939107
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時医師が生食溶解キットH100ml+モダシン1g中0.5gの指示をされた。注射箋には生理食塩液キットH10...