事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E4B7526D35D772
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析のプライミング(準備中:生理食塩液で回路内を洗浄・充填)での回路の組み立て時にVチャンバー上部の生食排...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030600CE67E85711
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1本目の点滴に入れる50%ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E2879BD710112B1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「ムコスタ錠→ムコソルバン錠」で調剤していた。薬品名が似ていることから、以前は取り間違いが多かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3769F619C723B072
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルツロン・ヒスロンH内服中で、以前より内服間違いがあり内服準備確認と、一部薬剤(抗悪性腫瘍薬・甲状腺ホルモン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE000456011A14A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF882FAF8AE79CD
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事 生物禁の朝の牛乳はLL牛乳を配膳するところ、普通牛乳が配膳された(未摂取だったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H405A16543B22C382
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD4C13802C283788
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者より他患者の食事を摂取してしまったとナースコールあり。患者はイレウスで療養中で、本日から食事開始、流動食摂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38FFBE38CE9C715E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イソバイド90ml  3×7日分(計630ml)の処方あり。開封済みのイソバイドの中に誤ってD−ソルビトールを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B58DC13FBB4B0CB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事