事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA97297CFDEB1316
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
20：17分に食事が上がっていないとの電話あり。産婦食の確認は数人で行っているので、確実に配膳されていたはずで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA672D3879BFA7E88
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛剤によるアレルギー既往のある患者が術後疼痛を訴えた。紙パスにある疼痛指示を見てボルタレン座薬２５ｍｇ挿肛し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5328E128E52BCFB3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で、輸液ポンプを使用している患者を受け持っていたが、クレンメの装着部分の確認を行っていなかった。17：5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB79AC550EB96FD96
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日の退院処方（モルヒネ塩酸錠 ４錠、１日分）を、医師からの依頼で解除した。既に、調剤済みで薬剤は病棟に渡っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H632471636DAC2265
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２泊の外泊しており、帰院後に薬袋の残数チェックを行ったところ昼食後薬のピモベンダンが１袋余っていた。患者に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0768162F70155AA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の抗生剤、スルバシリン静注用1.5ｇ ２瓶のところ１瓶しか投与しなかった。夕のスルバシリン静注用を準備してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8F4E8FAE0655F4F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドシルカ服用中の患者に対し、併用禁忌薬であるアレビアチンが処方されていることに気づき、医師へ連絡。アレビアチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9604291E6FB452D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前に病棟へ届いた薬剤を日帰り抜歯という医師記録があったことで外来分の処方だと思い込み、薬剤部に返却してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79BA1858E39E71F0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＦ予定の患者。前処置薬として前日の２１時にラキソベロン１本＋水１００ｍｌ内服と指示があり，受け持ち一覧にも時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H872438EBA949D07D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を自室のBOXに患者本人がセットし、内服後看護師が確認するという方法にて内服管理をしていた。ここ数日、精神...
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