事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087FD2E8626940AE
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
糖尿病食患者３０名に賞味期限切れのドレッシングを付けてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C61ABB231C8E42
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
エプリッチ２個／食提供の患者にエプリッチが１個しか提供されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0FCF98659895AF
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをＰＤＡで確認し施行したが、後日ＰＤＡの実績入力漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D9C923F68493402
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
水曜日の選択メニューの表紙を作成する時に、Aメニューが『豚肉のソテー定食』、Bメニューが『魚の梅しそ焼き定食』...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CFDB3A56DF06E0
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
敗血症にてＲ鼠径部よりＩＶＨより点滴している患者。アルブミナーを実施時、ＰＤＡを通し患者確認をしたがパソコン上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EE45BC74F150261
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
入院後、誤嚥のリスクあり、絶食中で胃チューブを挿入されていた患者。入院時の家族の病状の理解が不十分という情報あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83E665F5ED1880B5
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食、『かき揚げそば』だった。常食の麺つゆは『かけ汁』で、減塩食は『つけ汁』で提供予定だった。 しかし、減塩食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4C47A7BFF8231B4
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
造影剤イオメロンを静注直後にアレルギー症状出現。ショックバイタルを確認後、すみやかにボスミン０．５ｍｇ筋注し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB21161EAC8789A72
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食から、普通食・ハーフ+エプリッチへ変更の食事伝票が届いていたが、ハーフ+エプリッチに変更せず、普通食を提供...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA189DBFC05676B3
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は絶食中であった。食数担当者の栄養士が２日後の昼食から食事再開予定の食事伝票を見間違い、本日昼食から食事を...
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