事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139ECD458517FA3E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C58B5FC21EA2757
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、手術を終えてリカバリーから帰室。酸素ボンベから病室のアクアパックに酸素チューブをつなぎかえようとした時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D5F3414ADE627C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス症状あり、イレウス管挿入後ＨＡＭＡにて吸引開始となっていた。設定変更（−２０ｃｍＨ２Ｏ １分吸引１５秒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567FF66B3A4909DF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来手術室にて、日帰り白内障手術をした患者。手術終了時に点滴を抜去した後、止血用のパッドを貼付。１５時１４分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5D50D045572825
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素投与経路を変更する際に、確認が不足していたため、酸素ボンベが閉塞のままになっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9927BD551AB447A0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷にて入院、本日マスキュレート中止とプロポフォール減量されウィーニング中の患者。本日日勤帯で人工呼吸器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAE7AC729731183C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１時３０分に酸素を３Ｌ／ｍｉｎに増量。その後、５時に確認した時は３Ｌ／ｍｉｎのままであったが、日勤の初めの周り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5743F387AABA0CC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の低圧アラームが鳴り、訪室したところ、気管切開部の吸気チューブが外れていた。チューブをもとに戻し、その間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB4924847D32DE60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
貧血に対して輸血を実施するため、輸血加温装置（Hotline）を使用。使用に際しては、器具に不備がないことを確...
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