事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0ACA8FC587A9E7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は回盲部切除術の術中であった。ＩＰＣ装着の指示があり、麻酔導入直後にスリーブを装着したが作動確認をしていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5429DC067453FA4E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術後の患者のＪＶＡＣクランプ開放後、陰圧をかけ忘れていた。夜勤者が陽圧になっていることを発見する。主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56BEF17595CC0E06
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
敗血症患者にCHDF導入することになった。導入時、コンセントが無停電に入っているか確認する会話はスタッフ間で行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C80969F50A0729A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でＣＶ抜去と腹水穿刺を行った。ＣＶ抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DF69F65D86066D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロードーズの注射筒のところをプラスチバッグの注射筒が調剤してあり、監査で見逃してしまった。患者が気が付き電話あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664EF9FF2820221F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術外回り準備のため、８時に準備を始めたが、部屋を間違えており、気付いた時には、すでに１５分経過していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B64ADA86C4E387
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴速度１５／Ｈの指示を１４／Ｈで入れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70A94F3620D37B0A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EE06578E246CDBA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ご家族よりナースコールがあり、ケンドールから「いつもはモヤモヤ酸素が出ているのに、今出ていなく、この（ケンドー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB605338EB239569A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者に人口鼻を使用し１００％酸素５Lが投与されていた。その際に酸素は加湿した状態で投与されて...
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