事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114544BF80E6EAFA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡の画像ファイリングを検査終了後に撮影終了にしたが、画像が保存されていなかった。上部内視鏡検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBC292FFC64FD09
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の直交代を行った際、小コッヘルの数を定数通りと聞いた。器械のバットとベースンの中と一連台にある器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F20FAEE040D00D8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、入院前準備の時、輸液ポンプを準備しようとしていたら、処置室に輸液ポンプが付いた点滴棒が置いてあり他に使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344F59FC089C82DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルＪＣＳ−３００。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4439FE633563C4F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、患者退出時に病棟用ベッドにのった酸素ボンベを立てて酸素流量の確認をした。その後、酸素ボンベをベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515710822B5CF8A3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を立ち上げる際、チェックリストに沿って確認を行った。レーザー治療のため挿管施行。レーザー中、空気の漏出音...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EA50028A1941E1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源が切れたことによる点滴投与ミス。心筋梗塞のＰＣＩスタンバイの患者で輸液ポンプでヘパリン入りの点...
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