事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139ECD458517FA3E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B739D7463ED8E89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺を行うため、医師の指示にてベッド頭部挙上を行ったが、その際、頭部右側のベッド柵と点滴用シーリングアーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2ADBE6197127AC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で交換した高カロリー輸液の流量が間違っていたことを日勤帯の受け持ち看護師が発見。本来２本キープのため83...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EAF999B22A2763
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識レベルII−３０の患者に装着されている呼吸器の低圧アラームが鳴り、訪室すると呼吸器のチューブと気切部の接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567FF66B3A4909DF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来手術室にて、日帰り白内障手術をした患者。手術終了時に点滴を抜去した後、止血用のパッドを貼付。１５時１４分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5D50D045572825
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素投与経路を変更する際に、確認が不足していたため、酸素ボンベが閉塞のままになっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6273985FC5F9F53D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化管外科でデモのカメラを使用する予定であった。前日連絡を受けたが、中勤帯であったため黄色の板の予定表に記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE3D6F2908A7955
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドチェック中に人工鼻の装着されず人工呼吸器を使用していたのを発見。
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