事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01411692A91B40A1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの栓を開け忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01772008D88024E3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFD07B23B220F34
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBC292FFC64FD09
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の直交代を行った際、小コッヘルの数を定数通りと聞いた。器械のバットとベースンの中と一連台にある器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF553526D5D7498
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344F59FC089C82DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルＪＣＳ−３００。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D51AC5E1555386
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICにより病棟から離れるため心電図モニターを外した。帰室後、すぐに心電図モニターを装着することを忘れ、30分程...
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