事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B155E09762A57
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293054ABC5FE399E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児。入浴中スタンバイ状態にして入浴。入浴中に気管カニューレが抜けてしまうトラブルあり。注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE000456011A14A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C58B5FC21EA2757
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、手術を終えてリカバリーから帰室。酸素ボンベから病室のアクアパックに酸素チューブをつなぎかえようとした時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4439FE633563C4F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、患者退出時に病棟用ベッドにのった酸素ボンベを立てて酸素流量の確認をした。その後、酸素ボンベをベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C5C9D86AA052574
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部手術終了後、器械洗浄してセットを組んでいる際に中曲りコッヘルの先端が２ｍｍ位欠損していることに気付いた。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5429DC067453FA4E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術後の患者のＪＶＡＣクランプ開放後、陰圧をかけ忘れていた。夜勤者が陽圧になっていることを発見する。主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E035BC856C7A70
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で入院となった児。現在、Ａライン挿入し、観血的に血圧管理している。当直帯で、受け持ち看護師が休憩中に、他...
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