事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1AA69685E6B935
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASDHに対し穿頭洗浄術を行った患者。ポタコールRを持続で30ml/Hで投与していた。日勤帯でCT・レントゲン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114544BF80E6EAFA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡の画像ファイリングを検査終了後に撮影終了にしたが、画像が保存されていなかった。上部内視鏡検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B739D7463ED8E89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺を行うため、医師の指示にてベッド頭部挙上を行ったが、その際、頭部右側のベッド柵と点滴用シーリングアーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC8DAFD4CD36906
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前にオペガンハイ準備の段階で、二段針が緩みがないかを確認しながらエア抜きをおこなっていたが、粘だん物質のオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A702913578E0FC2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H514F4A4AE8FDAAF6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科的手洗い後、ガウン着用し三連盤を外回り看護師にあげてもらっていた際に一脚だけ上がっておらず三連盤が倒れそう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521D512226EFD729
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下肢静脈瘤の手術後、使用した針の本数を確認して危険物入れに廃棄した。その後、ストリッピングの小さな器械はなくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5D50D045572825
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素投与経路を変更する際に、確認が不足していたため、酸素ボンベが閉塞のままになっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B64D817D4002C5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CFポリペク目的にて来院した患者。当事者は勤務移動でポリペク手技の習得中であった。本日実施2日目で、まだまだ手...
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