事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFD07B23B220F34
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DDE5A1F258C16D3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管用のトラックケアを気管切開患者に装着。他看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFC1881D619E30B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECGモニターの波形が術前と異なっており、リーダー看護師へ報告し、異常波形ではないため経過観察していた。勤務交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3851DD13CD68BF79
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15：40他の児の処置中、主治医よりブレンダーの設定を変更した（FiO2 0.4→0.3 1リットル）と聞き確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55561BDFEC159A9F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤 ステント術後当日、入室時から圧迫止血バンドを使用している事を確認した。当事者は医師の指示で圧迫止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56BEF17595CC0E06
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
敗血症患者にCHDF導入することになった。導入時、コンセントが無停電に入っているか確認する会話はスタッフ間で行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D91D39AE83644E2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU人工呼吸管理中、換気停止、警報発生。ICU内に数名のスタッフがおり、医師が直ぐに気付き、ジャクソンによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H625D30CB94D77AA6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定（呼吸回数）の設定違い。弁置換術施行後の術後１日目の患者。入室時よりザビーナにて呼吸管理を行っていた...
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