事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01411692A91B40A1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの栓を開け忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F171421C82AEB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480554127EA9622
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152EB5C0C8A6A706
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緩和ケア病床入院中、生食16ml+ドルミカム4ml時間1.5mlをシリンジポンプから実施の指示がでていた。当院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A08F3539B9B2C64
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清拭時AVインパルスを止め、清拭後AVインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B739D7463ED8E89
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺を行うため、医師の指示にてベッド頭部挙上を行ったが、その際、頭部右側のベッド柵と点滴用シーリングアーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219D8888C9131078
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時頃夜勤スタッフより、メインの流量60ml/hが40ml/hになっていると指摘をうけた。18時頃他スタッフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274924EFFB0F6CC2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下垂体腫瘍で手術した患者。右内頸に中心静脈カテーテル挿入中であり、輸液ポンプにて本体管理していた。レベルはGC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293054ABC5FE399E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児。入浴中スタンバイ状態にして入浴。入浴中に気管カニューレが抜けてしまうトラブルあり。注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299411AAFCBD5D36
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳幹出血にて加療中の患者。メインソルデム3Aの流量指示が60ml/hであったところ、40ml/hになっているこ...