事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF882FAF8AE79CD
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事 生物禁の朝の牛乳はLL牛乳を配膳するところ、普通牛乳が配膳された(未摂取だったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4510F79D23B747CF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612A72BA21485CFE
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は胃切除後の流動食の指示であったが、栄養士は一般食の流動食と思い、間違って配膳してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA08E4BE062898167
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外出入りが夜なのに認識不足で夕より食事を出してしまった。理解できず病棟に電話をするが出なかった為、後回しになり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5D8722D9D949895
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
紅茶に入れる砂糖と塩を間違えて配膳し、1人は 飲まずに置いていたが、一人はおかしいなと思いながらも飲んでいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF40BE16B39F86D2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ERCPと砕石術を行った。検査室で主治医が受け持ち看護師Aに、翌日昼から食事開始と口頭で指示した。病棟へ戻って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC520E3022281A39
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胆嚢炎でPTGB挿入中である。認知症も認めていた。本日術前の検査で胃EUS予定されていた。朝から絶飲食であり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE317A38944BBCEE
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日に緊急入院された患者である。本日朝医師の診察まで絶食の予定であったが、家族の方にご飯がまだ来ていないと言わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC309B33AE05C183
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院の準夜時間に、翌日朝から低残渣食の指示がでた。準夜看護師は深夜看護師へ低残渣へ変更するように申し送りをした...