事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05921CDA48FFB1F0
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者の希望により、食事変更を行った。その後、自分で指示受けを行ったところ、自分が変更したところ以外の食事指示も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H374D50E7C63813CD
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
上部内視鏡検査のため朝絶食の指示があった。検査前日の日中と就寝前に検査の説明をし、絶食であることを繰り返し説明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436DC6AE20645C00
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食事の配膳病棟を間違え、ケモ患者の昼食の提供を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DDA3F51978D6199
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
５人分の分割食を、一つのトレイにまとめて患者確認しながら配膳したが、禁食中の患者に配膳し間違えて摂取させてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0D8932CF840A9B
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
十数年前より慢性維持血液透析（週３回、４．５時間／回）中の患者で、肺癌の手術目的で呼吸器・乳腺・小児外科に入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H719FB23A06653FE6
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師が、前日に行うべき手術患者の絶食オーダー入力を忘れた。手術当日の朝と昼の食事が病棟に来たが、ベッドサイド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9778D245A27E8328
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
母親の宗教上の理由から人工乳を禁止の、生後当日の患児に人工乳１０ＣＣを２０時と２３時の２回哺乳させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDDE65EF77652DA5
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
早産・新生児一過性多呼吸で入院。本日、哺乳性チアノーゼの評価の為、上部消化管造影検査が１３時に入っていた（１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7BBC419E8F702B2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
準夜勤で緊急入院の患者。翌日に胃カメラを受けることになっていた。深夜看護師は、２時ごろ検査の指示を受け、食事一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC309B33AE05C183
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院の準夜時間に、翌日朝から低残渣食の指示がでた。準夜看護師は深夜看護師へ低残渣へ変更するように申し送りをした...
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