事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DDA3F51978D6199
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5人分の分割食を、一つのトレイにまとめて患者確認しながら配膳したが、禁食中の患者に配膳し間違えて摂取させてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H698AFC6DC885FFF5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食配膳後、病棟より連絡あり。患者より「枝豆が腐った臭いがするので、見に来てほしい。」との訴えあり、病室に伺い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E4B017E3ECA0AEC
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3時に、朝より絶食の指示が医師より出た。看護師は本日昼から絶食のオーダー入力を行った(実際は明日昼からの入力で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79052AC5AD7A5D34
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食後、本人よりナースコールあり訪室。右手でベッド柵をつかんだ状態でしりもちをつき、両下肢はベッドの下に入り込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H836A0DA4E9C67066
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心臓カテーテル検査当日であり、午後の検査のため朝食は1/2量という指示を確認していたにもかかわらず、患者への説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD4C13802C283788
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者より他患者の食事を摂取してしまったとナースコールあり。患者はイレウスで療養中で、本日から食事開始、流動食摂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6CF68CF0E4D238A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
潰瘍性大腸炎のため絶飲食であったの患者に朝食を配ってしまい、8割ほど摂取してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE7EFD683D7948D0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
血糖コントロール不良で、絶食指示がでたが、他の患者の食止めをしてしまったため、当該患者の夕食が配膳され摂取して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE79234A9C80C7960
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
緊急入院患者。患者が空腹を訴え、食事摂取希望あったため摂取を促し、患者は食事に行った。その後、指示を確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC309B33AE05C183
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院の準夜時間に、翌日朝から低残渣食の指示がでた。準夜看護師は深夜看護師へ低残渣へ変更するように申し送りをした...