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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070BB5A0E880B4CC
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
06:00‐08:00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319C702D071B9846
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管内挿管を行う患者が入室となり、受け持ち看護師がアンビューバックを組み立て、準備した。その際、アンビューバッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42F788992A5FC42A
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
タキソール初回の患者。初回投与時はアレルギーショックなど起こしやすいので、投与前よりモニター装着して投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51FA386C3C359CEF
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ESWLの外回りにつき、患者を迎えにいった際、患者が指輪をしていることに気づかずに手術受付を行った。乗り換えホ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56400281357B2ACD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PDの外回りについていた。術中、ガーゼの追加が必要となり、ルーム内の引き出しからガーゼの袋を取り出し、開封して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA96AECB95BBF9418
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時間が早まったため、麻酔科医・看護師・執刀医と相談し入室時間を予定より2時間早く決定した。患者家族にも連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD63F17CEE9319A8
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
06:00‐08:00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD983C061B232A456
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳炎で痙攣発作が起こる患者(痙攣発作時SPO2低下する)。気管切開しており、日中スピーチバルブを使用していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6D4428947D3265C
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の手術の外回りについた。乗り換えホールにて同意書を確認した際、同意のチェック欄にチェックがないことに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8DF7180959F8161
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左母指骨折の接合術を行うために入室したが、部屋の準備を右母指で手術準備をしていた。