事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB47CFF4E3E0A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の注射処方の量間違い。１日量が１回量となって、記入されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BB0CDF0633E0D8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC506FBBEEB8D51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時より便意はあるが排便がないということが続いていた。朝食は摂取したが、朝食後薬（グリミクロン）を内服しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117A09A56BC56E16
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロン注 2回／日をオーダーしたのは併診科の脳外科医師であった。指示医に確認の電話をしたところ不在であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1F28C50B915503
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝８時過ぎに患者が死亡、日勤にて死後処置を施行した時に、右背部に貼られたデュロテップパッチに気づかず貼付したま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBBE1765AE8116B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で薬をセットする際、中止であるはずのメルビンが一包化の中に含まれていることに気付けず、誤って内服させてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AD09524F23227AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日勤のため、処置係が配薬しリーダー看護師にてダブルチェックを行った。他患者の内服薬はダブルチェックしサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C94AE7FA0374F6C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖であったため患児にノボリンＲの持続投与が開始となった。その際に、指示量と作製方法時のできあがり量が異なる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E11FEA1C9EF7AEE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理中のフェロミアを朝ラウンド時１錠内服したことを確認した。採血を行なっていたので、データを確認し貧血であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3592699B9F80ED44
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一の処方箋が2枚、薬剤も２袋病棟に交付された。
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