事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0470711839483714
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来１６時に作成し，患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが，夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9E9689A87C3912
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日２０時過ぎにＣＶＣの接続が外れた時、B勤務者（準夜帯に相当）が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC506FBBEEB8D51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時より便意はあるが排便がないということが続いていた。朝食は摂取したが、朝食後薬（グリミクロン）を内服しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FE723ED09BA28E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置の介助についた際、腟洗浄のみの指示であった患者に対し、クロマイ錠も準備してしまった。医師も気付かずにそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5E9203EB06CA78
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Drが来棟、血ガスの結果を問われたが、機械が更正中であった。血液を冷蔵庫に保存していたため、すぐに測定するも、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB1EA0A51069698
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｈｉｂワクチンを接種予定のところ、誤ってプレベナーを接種してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADFC8DB90F85224
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFBEBDD726945DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：３０から腹部エコーのため，「朝絶食．飲水，内服可．朝食は検査後」の指示があった．朝食後薬を配薬する深夜リー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1F28C50B915503
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝８時過ぎに患者が死亡、日勤にて死後処置を施行した時に、右背部に貼られたデュロテップパッチに気づかず貼付したま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204ABAB128363540
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者より「絶食の必要性と持参薬の内服方法について医師に確認するため指示棒を立てた」と日勤リーダー（当事者...
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