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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01321FF860A11C06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019DD181B6DF3A13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0257B398F14828A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のWチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)1A筋注の指示だったが、静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0470711839483714
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来16時に作成し,患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが,夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D62DF734B950A4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖(来院時血糖値495mg/dl)・意識障害で来院し生食500mlを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0508E406AD830535
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時交換の点滴を60ml/Hで投与していた。9時30分に点滴を確認すると患者は端座位を取っており、ほぼ時間通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054051BBFB63FF98
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のオキシコンチン3Tを内服確認した際に患者の机にオキシコンチン3Tが置いてあるのに気づき患者に問うと、「昨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BAB190C809A798
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため中止していたプラビックスが、手術延期のため3日間は朝食後内服の指示があった。その後、再びプラビックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07820AC4F4225B2D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病が既往にあり、夕方よりメルビンの内服が開始となった。内服開始の指示を日勤のリーダーが受け、与薬を行い、夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083BBFD9B52A1C37
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事