事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D62DF734B950A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖（来院時血糖値４９５ｍｇ／ｄｌ）・意識障害で来院し生食５００ｍｌを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0610BB66929C81A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に装着されているモニターがアレストとなった。患者を処置室に移動し、胸骨圧迫と酸素吸入をＭＡＸで投与した。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0956361F9DD8F90C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、DOA3γ、DOB3γ、呼吸器、IABP装着中の患者を受け持った。夜間血圧不安定になることあったとのこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD76CAEB994ED4C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定後、インスリン実施時、薬剤を間違えて実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B73DA4836368F32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日転棟してきた患者。入院時指示書を看護士２人で確認しロピオン＋生食１００ml点滴した。深夜勤で申し送り中生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF94C7C36F36E68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸苦があり塩酸モルヒネを一時間空け一時間量フラッシュするオーダーがあったため実施（塩酸モルヒネ１ｍＬ／ｈ）。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B392B5F853099C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シグマート通常1日3回錠のところ1日1回3錠で払い出してしまった。転棟の際、病棟の担当薬剤師が初回面談をした際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1794D182CAE67475
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189533CD8770402F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻経管チューブよりシリンジで内服薬注入する際、抵抗があったが圧をかけて注入した。その際、内服薬でチューブが閉...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C68E32BE136B526
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
べプリコール錠が調剤されるべき処方をタンボコール錠で調剤した。 ２日間間違った内容を服用した。 処方変更の指示...
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