事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019DD181B6DF3A13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2F5F111442D09
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079420268E479E34
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0842E01D91983F9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬をオブラートに開封しようとした時、薬箱の中にオブラートに包まれた昼食後薬を発見、服薬忘れに気づく。薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0956361F9DD8F90C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で、DOA3γ、DOB3γ、呼吸器、IABP装着中の患者を受け持った。夜間血圧不安定になることあったとのこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7A342F35CAA6E4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴でラクテック500ml+KCL1Aを12時間で行っていた。左手背に針を刺して手背の向きによって滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9BE7C7ACCAEAAE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間分の薬が区分けされている薬箱を看護師の見守りにて毎食内服している患者である。ラシックス朝・昼1錠、アルダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3CA3546F25B8FD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時50分、ケモのエンドキサン入りの生食を2人で確認。11時に接続時、生食のフタ部分にフィルムが付いているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC506FBBEEB8D51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時より便意はあるが排便がないということが続いていた。朝食は摂取したが、朝食後薬(グリミクロン)を内服しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105FB5912685CA53
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックス指示にプロジフ200mg1V×1とあったが、原液でのIVではなく点滴注射指示と思い込み、生食100...