事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0508E406AD830535
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時交換の点滴を60ml/Hで投与していた。9時30分に点滴を確認すると患者は端座位を取っており、ほぼ時間通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050915678DB8CBB5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢バイパス手術が予定されている患者のパナルジン・バイアスピリンが、手術予定日より3日前の入院時に、まだ休薬さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054051BBFB63FF98
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のオキシコンチン3Tを内服確認した際に患者の机にオキシコンチン3Tが置いてあるのに気づき患者に問うと、「昨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097612B37D43809A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
部屋移動の際に荷物整理をすると床頭台の引き出しの中にオプソ5mgが1包入っているのを見つける。家族に確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EA557616C96310
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他科の患者。週2回月木、1日2回朝夕、1回2包バクタ内服指示あり。残数確認していると残数が1包多いことに気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0EA241F1D4797A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5D438536FFE6AA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の患者へ消灯前、飲水は0時以降できないこと、ただし、明日朝7時には血圧の薬を内服してもらう事を説明した。朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB181840749588D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて情報収集施行。エンブレル投与日時を確認した際に、入院後、5日おきのエンブレルを2回投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F41D3D8B65296D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注・実施した点滴が、ラベルと薬剤が間違っていたのを、日勤者が点滴終了時に発見し、今回の事例に気づく。指示はポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B1971811FD0E66
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で受け持ち患者の昼の内服薬をセッティングしておいたが与薬を忘れた。翌日の日勤看護師がない服薬が残っているこ...