事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0470711839483714
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来16時に作成し,患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが,夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯中にICU看護師より電話があり。Rp5のデパス(粉)不眠時の薬袋に、Rp3朝食後(粉)の薬が入ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B73DA4836368F32
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日転棟してきた患者。入院時指示書を看護士2人で確認しロピオン+生食100ml点滴した。深夜勤で申し送り中生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB181840749588D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて情報収集施行。エンブレル投与日時を確認した際に、入院後、5日おきのエンブレルを2回投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H193EE89A50FD8B33
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体の中にインスリンを加注しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D910F94D57B398B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
施行直前に投与方法の変更がされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C5F238AFD38E5F5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時手術後点滴指示が出た。メロペネムの指示であったが3日前肝機能低下疑いのため中止となっていた。気づかず払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF659DDDD83E78E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤本数配布ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7AA1AF49DC262D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持込薬を整理する際、1錠のところ2錠分包した。翌日の看護師が気づいたが、1回内服している。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44816795F2800CF5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事