事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3CA3546F25B8FD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時50分、ケモのエンドキサン入りの生食を2人で確認。11時に接続時、生食のフタ部分にフィルムが付いているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DC2ABAAA850208
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全の患者。10時にラシックス20mg1A静注の指示があったが、中止との連絡があり、他の看護師より伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1794D182CAE67475
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H198166970DF66281
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFBEBDD726945DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30から腹部エコーのため,「朝絶食.飲水,内服可.朝食は検査後」の指示があった.朝食後薬を配薬する深夜リー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F75E852CF20946F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼローダ服用を拒否したが、医師に服用中止の確認をせずに3日間服用していなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F61680CD13ECF5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部症状があり当日朝より絶食、補液施行中の患者。日勤者より本日補液が3本あると申し送られていたが、オーダーされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B2685FDBD35369A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
GCAP前日に,当日開始2時間前に貼付するペンレスの指示を受けた.当事者は翌日の貼付する時間(7:30)に看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E43E0C5AE59A3EC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時出生の児に24時間後のK2シロップを19時(与薬時間に赤丸がしてある)に与薬に行った。カルテに記載しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50F95488F75D60BC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より内服中止の指示がでていた。ダブルチェックをし配薬カートを修正した。その後夜勤帯の看護師に申し送りをし記...