事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C433D9DF70DE47
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血性脳梗塞と心内血栓にて入院加療中の患者。スロンノンHIにて抗凝固療法を行っていた。17：30ごろにスロンノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01321FF860A11C06
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220455676CC49F5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬（ブロプレス）がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0508E406AD830535
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時交換の点滴を６０ｍｌ／Ｈで投与していた。９時３０分に点滴を確認すると患者は端座位を取っており、ほぼ時間通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9E9689A87C3912
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日２０時過ぎにＣＶＣの接続が外れた時、B勤務者（準夜帯に相当）が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A338AAE4637CA3C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン１Ｖを朝・昼・夕・寝る前４回にわけて内服の指示が出ていたが、バイアルの蓋に日付・夕と記載してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0BB41223FCD793
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の夕方分の薬が入った箱を持ち歩き、患者へ配布していた。A患者に内服薬を渡そうとしたところ、水のみに水が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1F28C50B915503
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝８時過ぎに患者が死亡、日勤にて死後処置を施行した時に、右背部に貼られたデュロテップパッチに気づかず貼付したま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBBE1765AE8116B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で薬をセットする際、中止であるはずのメルビンが一包化の中に含まれていることに気付けず、誤って内服させてし...
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