事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25916BFF118B54E9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＡポンプの調製依頼があった（硬膜外腔投与：アナペイン２００ｍｌ＋フェンタニル１８ｍｌ＋生食１００ｍｌ）。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C9E94C842D74A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の指示がないため執刀医に確認すると、セピドナリンを８００ｍｇと口頭指示を受けた。投与までに看護師二人で３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305989DBE4F45593
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同日二例目の呼吸器手術の麻酔準備中、全身麻酔に使用を予定していたアルチバのバイアルの蓋を外し、注射器に生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C67DF0D6997FA14
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳神経外科・脊髄刺激装置植込術の外回り介助についた。DCS時はフェンタニルを使用しないことが決まっていた為、タ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6713A6B6F12FE0A5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロニードとロセフィンに薬剤アレルギーのある患者。セフマゾンが処方されていた。投与前に医師に確認して使用薬剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6883118CA77E79A3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で、術中に使用する抗生剤が用意されていないことを、手術部看護師が確認した。手術室で主治医が手術申し込みカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819C43EE47D53F66
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91C77FC40CBAC852
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳神経外科クリッピング術の外回り介助についた。患者が卵アレルギーであったため、麻酔科医師に確認したところ、プロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA8B3661B1A5ECD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に貼られていたデュロテップMTパッチ2枚を麻酔終了後にはがし、棚の上に置いた。手術終了後、ICUからの指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C267A886AB85D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部消化器外科、直腸切断術にて、麻酔導入時、血圧60台、心拍数40と低下した。その後、医師が行った事を確認して...
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