事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1518CFA4CFEAEE17
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時車椅子乗車にて病棟NSと共に血液浄化センターへ入室。車椅子の酸素ボンベよりO2=3L経鼻にて投与中。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0C4DB5DEB1807D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中の穿刺針抜去のニュース報告等あるが、当院血液浄化室においても透析開始後は穿刺部の確認を行っていないのでニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E4B7526D35D772
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析のプライミング（準備中：生理食塩液で回路内を洗浄・充填）での回路の組み立て時にＶチャンバー上部の生食排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE000456011A14A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EC151418EABA81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3．5h透析の患者。終了30分前に抗生剤を入れる時間を知らせるタイマーをかけることになっており、タイマーをかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0D8932CF840A9B
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
十数年前より慢性維持血液透析（週３回、４．５時間／回）中の患者で、肺癌の手術目的で呼吸器・乳腺・小児外科に入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H792825F119FE5FB8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の部の透析が終了し、午後の部の透析に使用するため、消毒を３０分間している最中、午後の部の針刺し時にカプラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1B2645D7609BD91
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始１時間目に、開始時の抗凝固剤が注入されていないことに透析条件の設定確認にまわっている技士が気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD944F786BB86180D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院しており、血液透析が必要な患者であった。当科へ入院し、２日後から当院での血液透析が開始となり、１...
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