事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFD07B23B220F34
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9E9689A87C3912
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日２０時過ぎにＣＶＣの接続が外れた時、B勤務者（準夜帯に相当）が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BB492CEC2404B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター１Ａ＋生食２０ｍｌｉｖの指示と、ソリタＴ３にプロスタンディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5E9203EB06CA78
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Drが来棟、血ガスの結果を問われたが、機械が更正中であった。血液を冷蔵庫に保存していたため、すぐに測定するも、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B97151A612AAF7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．２ｍｇ／生食１０ｍｌを０．２ｍｌ／Ｈ（０．００４ｍｇ／Ｈ）で投与していたが、１２時から０．１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25837316A3A16667
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３０代であった心拍数が２００代になり、塩酸ジルチアゼムをＩＶＨメインルートにつけた。その後ＣＶＰを計測した後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C94AE7FA0374F6C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖であったため患児にノボリンＲの持続投与が開始となった。その際に、指示量と作製方法時のできあがり量が異なる...
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