事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220455676CC49F5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬（ブロプレス）がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030600CE67E85711
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１本目の点滴に入れる５０％ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B155E09762A57
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBB563D67C4F4E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の１０時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5FC030FC39CA05
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院患者の昼の配薬が薬品カートに残っているのを他のスタッフが見つけた（配薬であった）。患者は11時に退院し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB181840749588D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションにて情報収集施行。エンブレル投与日時を確認した際に、入院後、5日おきのエンブレルを2回投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1025EF5A65D800FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜で箱セットし患者の自室内で薬を管理している。定時（６時・１４時・２２時）にロキソニン３×３Ｔを患者自室内に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105FB5912685CA53
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カーデックス指示にプロジフ200mg1V×１とあったが、原液でのIVではなく点滴注射指示と思い込み、生食100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14DC2ABAAA850208
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全の患者。10時にラシックス20mg１A静注の指示があったが、中止との連絡があり、他の看護師より伝...
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